カテゴリー：感染症とCOVID-19 (2023年)
はじめに
マスク着用がウイルス粒子の暴露、排出防止に効果があることは、リアル実験およびシミュレーションの両面から証明されています。一方で、集団レベルでマスク着用した場合の社会の感染抑止効果については、長い間、肯定的、否定的見解の両論がありました。とはいえ、この論争も、G. リーチらの研究報告 [1] で、マスク着用が社会の SARS-CoV-2 の実効再生産数を下げるという結論に落ち着いていたように思います（→地域社会のマスク着用向上がコロナ感染を減少させる）。
ところが、最近、英国、カナダを含む国際研究チーム（Cochrane Acute Respiratory Infections Group）が、ウイルス性疾患の感染拡大を阻止する手段を評価する研究のレビューで、「マスクや N95/P2 呼吸器の着用が、呼吸器系ウイルスの感染拡大を遅らせるのに役立つかどうかは不明」と発表しました [2]。そのことで、この解釈をめぐって論争が再燃しました。
この論文がインパクトを与えた理由は、発表形態が、医学におけるゴールドスタンダード・エビデンスと呼ばれるコクラン・レビュー（Cochrane Review）であったことです。コクラン・レビューは、多くの無作為化試験の結果を集約して全体的な分析を行なうことで、より信頼性の高い結論を導き出すことができるとされています。
しかし、実は、コクラン・レビューだったというところが落とし穴でもありました。一般的に、ランセット（Lancet）、New England Journal of Medicine などの伝統ある著名な高インパクト医学誌に掲載された論文は、質が高く信頼性があると解釈されやすい傾向にあります。しかし、これが必ずしも当てはまらないことは、COVID-19 関連論文を注意深く見ていればわかることです。コクラン・レビュー然りです。
結論から言えば、このコクラン・レビューの「マスク着用と非着用の差は見いだされない」という結論は、方法論的にも解釈も誤りでした（後述）。そしてこのレビューの結論を吟味もせず、そのまま受け取ってしまった多くのコメンテーターの解釈も間違いです。つまり、レビューを発表した著者ら自体の解釈が誤りであり、そのレビューの結論を鵜呑みにした読者の解釈も誤りであるという二重の誤りがあります。
1. NYTの記事とコクランの見解
ザ・ニューヨーク・タイムズ（NYT）紙は、オピニオン・コラムニストの Zeynep Tufekci 氏による、今回のコクラン論文更新版 [2] の批評記事を掲載しました [3]。その記事には、このコクラン・レビューの何が問題か、そしてどのように誤解釈されているかを克明に記しています。この記事の内容を以下に述べていきたいと思います。
まず、このレビュー論文を掲載した当のコクラン・データベース・システマティック・レビューですが、「このレビューはまとめ方が不明確かつ不正確であり、一部の人々の解釈の仕方が間違っていた」と断定しています。このレビューの著者の一人が、インタビューで「マスクが何らかの違いをもたらすという証拠はない」と発言していますが、コクランは「その発言は、レビューが発見したことを正確に表現していない」と強く批判しています。
編集長であるカーラ・ソアレス–ワイザー（Karla Soares-Weiser）氏は、「このコクラン・レビューは『マスクは効果がない』ことを示していると、多くのコメンテーターが主張しているが、これは不正確で間違った解釈だ」という声明を出しています。そして、「エビデンスの限界を考慮すると、このレビューでは、マスク着用自体が人々の呼吸器系ウイルスへの感染や拡散のリスクを低減するかという疑問には言及できていない」と付け加えています。
このレビューの当初の Plain Language Summary では、「マスクや N95/P2 呼吸器の着用が呼吸器系ウイルスの拡散を遅らせるのに役立つかどうかは、評価した研究からは不明である」と記載されていました。ソアレス–ワイザー編集長は、レビューの表現は誤解を招きやすいものであったことについて謝罪すると述べ、コクランは要約を改訂する予定であると発言しました。
Zeynep Tufekci 氏の取材に対して、コクラン編集委員会のメンバーであり、レビューの最終掲載決定を行った医師のマイケル・D・ブラウン氏は、分析の不十分さを述べています。すなわち、レビューが確固たる結論を出すことができなかったのは、「マスク着用率が高い高品質の無作為化試験が十分ではなかったからだ」ということです。つまり、調べてもいないのに一部の分析に基づいて全体の結論を出していたのです。
2. 当該レビューの問題点
では、このコクラン・レビュー [2] の何が問題かを具体的に見ていきましょう。このレビューの最初のバージョンが発表されたのが、2010 年（旧タイトルでは 2006 年から）です。それ以来 6 回の改訂を経て、今回の最新バージョンの発表となっているわけですが、分析されている研究のほとんどは COVID-19 パンデミック以前のものです。それ自体が問題であることがまず言えます。およそ、現在のパンデミックとは比較できないような条件の異なる古い研究を用いて結論を導き出していることが大問題なのです。
多くのコメンテーターや SNS 上の意見はこの点を全く見過ごし、誤解しています。このレビューは、SARS-CoV-2 へのマスクの効果を新しく分析して結論を導き出しものではないのです。特に、COVID-19 は無症候性感染者から伝播・拡大していくことが知られているわけですが、無症状者も含めたユニバーサル・マスキングの効果については全く検討されていません。
NYT の批評記事でもこの点が指摘されています。すなわち、このレビューでは 78 の既往研究を取り上げていますが、そのうち、マスクを着用した場合と着用しなかった場合に何が起こるか、差異があるかに焦点を当てた研究は、わずか 10 件のみであることが指摘されています。さらに 5 件は、異なるタイプのマスクが、通常医療従事者の感染を阻止するのにどれだけ有効であるかを検討したものです。残りの研究は、手洗いや消毒など、感染を減少させることを目的とした他の対策に関連しており、いくつかの研究では、他の対策と組み合わせてマスクを検討しています。
つまり、COVID-19 の感染・伝播防止について、純粋にマスクの有効性を語ることのできる研究は、きわめて少なかったことがわかります。そして、マスクについて検討した10件の研究のうち、COVID-19 パンデミックが始まってから行われたものは 2 件ですが、実は、いずれもマスク着用が有効であることを明らかにしています [4, 5]。
このコクラン・レビューでは、実際に結論を出すために用いられた計算は、マスクが呼吸器系ウイルスの感染をどの程度ブロックするかについてあまり参考にならない、COVID 流行前の研究について行なわれていました。しかもマスク着用について厳密な定義を用いていない問題点がありました。マスクの着用率が低い、着用時間が限られている例をマスク着用群として用いており、サンプルサイズが小さいなどの問題を抱えていました。実際の計算の半分は、このような不十分な 2 例の研究のデータに基づいて行なわれていたのです。
ソアレス–ワイザー編集長は、このレビューを、より多くのデータを必要である論文と捉えるべきであり、このレビューの誤った解釈が、将来の感染症発生に対する備えを損なうことを懸念していると、Zeynep Tufekci 氏の取材に答えています。
3. マスク着用でわかっていること
では、マスクについてわかっていることをもっと広く見てみましょう。
重要なのは、マスクが着用者の感染リスクを下げるかどうかという問題と、マスクを着用することでコミュニティにおける呼吸器系ウイルスの拡散を遅らせることができるかどうかという問題は別であるということです。
マスクが感染者に病原体を伝えないようにすることでウイルスの拡散を抑えることができるかどうかを無作為化試験で調べるには、ある都市の人々はマスクを着用し、別の都市の人々はマスクを着用しないというように、同時期に大きな集団を無作為化して比較する必要があります。
これは実際、倫理的にも物理的にも難しいことであり、交絡因子や不確定要素がきわめて多い分析になります。それでもいくつかの調査研究例があります。NYT 記事で紹介されているのは、サイエンス誌で報告されたバングラデシュでの事例です [4]。パンデミックの際に、バングラデシュのある村ではマスクが配布され、他の村ではマスクが普及する前に配布されませんでしたが、前者では、2 カ月間でマスクの使用率が 10％ から 40％ に増加しました。その結果、COVID-19 感染者が 11% 減少し、60 歳以上では 35% 減少したことが確認されました。
ちなみに、当該コクラン・レビューはこのサイエンス論文を批判しています。すなわち、この研究は、ベースラインの不均衡、主観的なアウトカム評価、グループ間の不完全なフォローアップなどの問題があって、バイアスのリスクが高いとしています。そして再解析の結果、マスク着用による影響はほとんどないとの結論に変わったと述べています。
NYT記事で紹介されている別の研究は、パンデミック期間中にデンマークで 1 ヶ月かけてランダムにマスクを配布した事例です [5]。約半数の参加者が推奨通りにマスクを着用しましたが、マスクを着用した人のうち、感染した人は 1.8 ％で、マスクを着用しなかった人の 2.1％ に比べ、14％ 減少しました。しかし、実際、どちらのグループでも感染症はほとんど見られず、マスクを着用した人は半数以下であったため、マスクが予防につながるかどうかについての明確な結論には至っていません。
さらにいくつかの事例が記事で紹介されています。ノースイースタン大学の政治学者デビッド・レイザーは、ワクチンが利用できるようになる前、マスク着用が義務化されていない米国の州では、義務化されている州に比べて COVID 死亡率が 30％ 高かったと計算しています。
ハーバード大学の教育病院グループの1つであるマス・ジェネラル・ブリガムの研究者は、マスク義務化前の 2020 年初頭、医療従事者の感染率は 3.6 日ごとに倍増し、21.3% まで上昇したことを発見しました。ユニバーサル・マスキングが義務化された後、感染率の上昇は止まり、その後急速に低下して 11.4% になりました。
ドイツでは、2020 年春に 401 の地域が 3 カ月間にわたってさまざまなタイミングでマスクの義務化を導入しました。マスク義務化の前後で、そうでなくても似たような場所を注意深く比較することで、研究者たちは「マスクは、報告された感染症の1日の増加率を約47％減少させる」と結論づけ、その効果は大都市と高齢者でより顕著になりました。
冒頭で挙げた、G. リーチらの研究 [1] は社会の防疫対策としてマスク着用の有効性を述べた最も信頼性の高い論文の一つです。しかし、なぜか当該コクラン・レビューでは取り上げられていません。NYT 記事でも紹介されていません。
さらに、マスク着用の効果については、2022 年 11 月に NEJM 誌に掲載されたハーバード大学の研究論文 [6] がありますが、これもコクラン・レビューでは引用されていません。この論文では、ボストン広域の学区において、マスク着用義務の解除により、州全体のマスク着用方針が取り消された後の 15 週間で、生徒・職員 1000人 当たり 44.9 人の COVID 感染が増えたこと（つまりマスク着用が有効なこと）が示されています。
とはいえ、社会のマスク着用の効果に関して無作為化研究が少ないということは確かにあり、このことは NYT 記事でも指摘されています。一方で、無作為化レビュー以外にもリアル実験のデータを活用すべきだと記事は述べています。すなわち、実験室での研究、自然実験、実生活のデータ、観察研究など、様々な有効データがあり、マスクの評価には、これら総合的に考慮する必要があると述べています。そもそもこれらのデータを無作為化比較試験の下位におく必然性はないのです。
実際、実験室での研究およびシミュレーション研究は、その多くがパンデミック中に行われたものであり、マスク、特に N95 タイプがウイルス粒子をブロックできることを証明しています。空気中のウイルス感染を長年研究してきたエアロゾル科学者のリンゼイ・マールは、適切な素材を使い、フィット感のある布製マスクでも効果があると話しています。
マスクに効果はないと主張する人たちは、なぜかリアル工学実験によるマスクのエアロゾル遮断効果の証明を全く無視しています。実は、マスクの効果はこれだけで十分であり、条件を揃えるのがきわめて難しく、したがって効果を証明することも難しい社会集団のユニバーサルマスキングの効果をランダム化比較試験に基づいて論じることはむしろ無意味かもしれません。ランダム化試験は、あくまでも試験対象の効果が複雑で、局所最適条件での試験が難しい場合にのみ適用される性質のものです。
マスクの法的な義務化はもはや倫理的に難しい面があります。しかし、NYT 記事では、パンデミック初期にマスクの義務化、社会的距離の確保、レストランや商業施設のシャットダウンしたことを挙げながら、もしニューヨークのような場所がそういったことをしなければ、死者の数はもっと多かっただろうという専門家の発言を紹介しています。
NYT 記事は、日本の例も示しています。日本は、マスク着用を重視した結果、ロックダウンを行わず、クラスター以外で広く検査や追跡を行うことはほとんどなかったにもかかわらず、2020 年の死亡率は著しく低かったことを挙げています。死亡率については、東アジアの多くの国もこれに当てはまるでしょう。
ところが、感染力の強いオミクロン変異体では、マスクをしていても周囲にうつる可能性が高くなり、避けるのが難しくなりました。幸いなことに、オミクロンはワクチンや治療法が確立された後に登場しました。
しかし、オミクロン以降ウイルスの感染力が大幅に上がっているにもかかわらず、日本では従来と同様のマスク着用法を当局や専門家が推奨してきたことで、マスクのつけ方次第では容易に突破されるケースが多くなり、第 6、第 7、第 8 波と、ウイルスの感染力の増強に応じて感染者が爆増したわけです。ワクチン接種で致死率が低くなっているにもかかわらず、感染者の母数が大きくなったため、街は病院に収容しきれない患者で溢れ、医療崩壊を起こし、犠牲者を増やしてしまったことは記憶に新しいことです。
実際には、変異体の感染力が強くなるごとに、よりフィット感を保てるマスクの質（N95/KN95/KF94 など）と適切な着け方を推奨するようなリスクコミュニケーションが必要でした。
4. コクラン・レビューの著者の見解
今回のコクラン・レビューの更新発表 [2] の問題の一つは、筆頭著者であるトム・ジェファーソン（Tom Jefferson）氏のこれまでの姿勢と思想にも関係します。彼は N95 とサージカルマスクの差についてさえ「違いはない、何一つ」とインタビューで答えています。ジェファーソン氏が、COVID-19 の蔓延を阻止するマスクの能力を信じていないと言うのは、当然のことであると、NYT 記事は指摘しています。
インタビューでは、ジェファーソン氏は「コロナウイルスが空気感染によって広がるという根拠はない」とも述べました。これは、SARS-CoV-2 の感染様式に関する科学的知見にも、世界各国の主要な公衆衛生機関の見解にも、全く反駁する主張です。彼は、2020 年 4 月に共同執筆した論文で、COVID-19 流行がパンデミックであったかどうかでさえ疑問視しています。その時点で、ニューヨークの学校は1カ月間休校となり、数千人のニューヨーカーが死亡していたにもかかわらずです。
ジェファーソンらの2020年版のレビューには、編集委員会の批判的な論説が添えられています。そこでソアレス–ワイザー編集長は、「いかなる行動指標や政策についても、強固で質の高いエビデンスがない」と指摘し、「公衆を害から守ることが目的の場合、公衆衛生当局はエビデンスが不確かでも（あるいは質が高くなくても）行動を起こす予防的行動をとらなければならない」と指摘しています。
しかし、ジェファーソン氏は、今回のインタビューの中で、「論説の目的は私たちの仕事を貶めることだった 」と語っています。一方、ソアレス–ワイザー編集長はこれを強く否定し、その論説での警告が今回のアップデート版にも適用されると主張しました。この見解の相違について、Zeynep Tufekci 氏は電子メールによるコメント要請を行なっているようですが、ジェファーソン氏は応えていないようです。
しばしば指摘されているように、T. ジェファーソン氏は科学者というより反マスク論者のように思えます。
おわりに
今回のコクラン・レビュー [2] で、論争が再燃した背景には、マスク着用に関する思想的、政治的思惑が関わっていることは明らかでしょう。マスクは、パンデミック対策の不備に対する不満の象徴となっています。マスクの着用が義務付けられていない、あるいは着用しないことを、リスクの高い脆弱者への見放しと見る向きがあります。
一方で、公衆衛生対策や科学的合理性とは関係なく、倫理性や精神論の面からマスクを否定する人たちも沢山います。そこに政治的思惑が絡んで出て来た措置が、日本政府による「個人の判断に委ねる」という方針です。その先には反マスク論という思想もあります。
今回の NYT 記事が指摘するように、SARS-CoV-2 の感染がまん延し、死亡率がさらに高まれば、これらの議論は悲劇的に短命に終わるでしょう。つまり否応無しにマスクを着けなければならない状況になるわけです。私たちは、次のパンデミックに備え、様々な面でより良い準備をする必要がありますが、その一つの方法は、困難にもかかわらず、マスク着用に関するデータを収集し続けることです。それが、何が正しくて、何がより良かったのかを真っ当に評価する判断基準になり、人々の疑問や疑念を解決することができるのです。
NYT 記事は、最後に次のように述べています。すなわち、マスクは感染対策用の道具であり、決してお守りや魔法の杖ではないこと、適切なタイミングで一貫して使用することで、その役割を果たすことができるということです。そして、マスクを否定したり、悪者にしたりしてはいけないと結んでいます。
上述したとおり、コクランのソアレス–ワイザー編集長は、コクランを代表して今回のレビューについて声明・謝罪文を載せています [7]。
引用文献・記事
[1] Leech, G. et al. Mask wearing in community settings reduces SARS-CoV-2 transmission. Proc. Natl. Acd. Sci. USA. 119, e21192661 (2022). https://doi.org/10.1073/pnas.2119266119
[2] Jefferson, T. et al.: Physical interventions to interrupt or reduce the spread of respiratory viruses. Cochrane Database Syst. Rev. Version published: Jan. 23, 2023. https://doi.org/10.1002/14651858.CD006207.pub6
[3] Zeynep Tufekci: Here’s Why the Science Is Clear That Masks Work. The New Tork Times. Mar. 10, 2023. https://www.nytimes.com/2023/03/10/opinion/masks-work-cochrane-study.html
[4] Abaluck, J. et al.: Impact of community masking on COVID-19: a cluster-randomized trial in Bangladesh. Science 375, eabi9069 (2022). https://www.science.org/doi/10.1126/science.abi9069
[5] Bundgaard, H. et al.: Effectiveness of adding a mask recommendation to other public health measures to prevent SARS-CoV-2 infection in Danish mask wearers: a randomized controlled trial. Annal. Int. Med. 174, 335-343 (2021). https://doi.org/10.7326/M20-6817
[6] Cowger, T. L. et al.: Lifting universal masking in schools — Covid-19 incidence among students and staff. N. Eng. J. Med. 387, 1935–1946 (2022). https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2211029
[7] Statement on 'Physical interventions to interrupt or reduce the spread of respiratory viruses' review. Mar. 10, 2023. https://www.cochrane.org/news/statement-physical-interventions-interrupt-or-reduce-spread-respiratory-viruses-review
